入院分娩申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　分娩予定日　　　　　平成　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　（　初産　　・　　経産　）


【産婦氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　】
　　　　　　　　　　　　　　　　　産婦様の生年月日　　昭和・平成　　　　年　　　　月　　　　日

【現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 】

【産婦様のご実家の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【ＴＥＬ　(　　　　　)　　　　　−　 　　　 】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
<部屋案内>

　　　※　全室個室です。

　　　　　　　　　特室　Ａ　：　１室　家族同伴可
　　　　　　　　　　　　　　　　　ベッド２台・ミニキッチン付・電子レンジ

　　　　　　　　　特室　Ｂ　：　１室
　　　　　　　　　　　　　　　　　やや広い個室・電子レンジ

　　　　　　　　　ファミリールーム　：　１室　家族同伴可
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ベッド２台　(ギャッジベッド)・電子レンジ
　
　　　　　　　　　Ｃ　：　１０室　(土足厳禁　２Ｆ４部屋　、土足部屋　３Ｆ６部屋　の２種類あります)

　　　　　＊　各部屋　：　ソファ・ＴＶ・冷蔵庫・トイレ・シャワー・洗面台
　　　　　＊　貸し出しベッド・貸布団あり

<部屋希望>

第一希望	Ａ	Ｂ	Ｃ	ファミリー ルーム
第二希望	Ａ	Ｂ	Ｃ	ファミリー ルーム

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※○をつけてください


　　　　☆里帰り出産　　　当院受診予定日　　　　　　　頃


《注意点》
　　・里帰り出産の方は、いつ頃当院に受診するか記入して下さい。
　　・ＦＡＸが届き次第、当院より確認のお電話を掛けさせて頂きますので、通じる電話番号を下記に
　　 記入して下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　


※上記に必要事項を記入し、ＦＡＸまたは郵送でお送り下さい。　　　　　　　　戻る